Form Pelaporan Gratifikasi
Sampaikan laporan gratifikasi secara benar, lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan.
A. Identitas Pelapor
Nama Lengkap
*
NIP / NIK
*
Jabatan
*
Unit Kerja / Perangkat Daerah
*
Nomor HP / WhatsApp
*
Email
Status Identitas
*
Dengan Identitas
Rahasia
B. Informasi Gratifikasi
Jenis Gratifikasi
*
-- Pilih Jenis --
Uang
Barang
Fasilitas
Diskon/Rabat
Tiket/Perjalanan
Jamuan/Makanan
Akomodasi
Lainnya
Jenis Lainnya
Tanggal Penerimaan
*
Tempat Penerimaan
*
C. Informasi Pemberi Gratifikasi
Nama Pemberi
*
Jabatan Pemberi
Instansi / Perusahaan
Hubungan dengan Pelapor
D. Uraian dan Kronologi
Uraian / Kronologi Kejadian
*
Minimal 20 karakter.
Perkiraan Nilai Gratifikasi (Rp)
Berkaitan dengan Jabatan?
*
-- Pilih --
Ya
Tidak
Tidak Mengetahui
Alasan / Tujuan Pemberian
E. Status Gratifikasi
Status Gratifikasi
*
-- Pilih Status --
Sudah diterima
Ditolak
Diterima kemudian dilaporkan
Masih dalam penguasaan pelapor
Sudah diserahkan kepada pihak berwenang
F. Bukti Pendukung
Upload Bukti
Format: JPG, JPEG, PNG, PDF, DOC, DOCX. Maksimal 5 MB.
G. Pernyataan Pelapor
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan.
Saya menyetujui pernyataan tersebut dan bersedia memberikan informasi tambahan apabila diperlukan dalam proses verifikasi dan tindak lanjut laporan.
KIRIM LAPORAN GRATIFIKASI